Schade Melden

Naam*

Straat + Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

E-mail*

E-mail Bevestiging*

Telefoon*

Banknummer*

Soort verzekering?*
Inboedel (particulier)Woonhuis (particulier)Aansprakelijkheid (particulier)

Bent u ergens anders ook voor deze schade verzekerd?*
JaNee

Zo ja, bij welke verzekeraar?

Schadedatum?*

Tijdstip van schade?

Adres waar schade is ontstaan?
Uw eigen woonadresAnders, vul dit a.u.b hieronder in

Schadeadres, anders dan het woonadres

Wat is de oorzaak van de schade?

Gegevens van beschadigde voorwerp*

Bouwjaar / Ouderdom?*

Nieuwwaarde?*

Schadebedrag?*

Indien van toepassing, bent u eigenaar van het pand?*
janee

Is de schade herstelbaar?*
janee

Aangifte bij politie gedaan?*
janee

Waren er getuigen?*
janee

De inzender van dit bericht verklaart; vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Een kopie van de ingevulde gegevens wordt per email aan u verzonden, dit ter vervanging van de handtekening.

.